行政复议申请书

（公民/法人或其他组织）

 

申请人：（姓名）    ，性别：     ，出生年月：       ，

身份证（其他有效证件）号码：      ，工作单位：            ，

住址（联系地址）：              ，邮政编码：     ，电话：        。

申请人：（姓名）    ，性别：     ，出生年月：       ，

身份证（其他有效证件）号码：             ，工作单位：            ，

住址（联系地址）：             ，邮政编码：       ，电话：        。

……

代表人：（姓名） 、（姓名） 。

【申请人：（法人或其他组织名称），

统一信用证代码：             ， 住所地（联系地址）：                       ，邮政编码：     ，联系电话：        。

法定代表人或主要负责人：（姓名）       ，职务：     。】

委托代理人：（姓名）    ，性别：    ，出生年月：         ，

身份证（其他有效证件）号码：             ，工作单位：             ，

住址（联系地址）：                ，邮政编码：       ，电话：             。

被申请人：（名称） 。

 

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（行政行为） ，请求撤销（变更、确认违法、行政赔偿）该行政行为。

事实和理由：申请人于   年   月   日通过    方式得知该行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：

。

【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行    法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。

事实和理由：申请人于    年   月   日通过    方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：      。】

 

此致

（行政复议机关）

 

附件：1.行政复议申请书副本 2 份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料  份

4.授权委托书（有委托代理人的）

 

 

申请人（签名或盖章）：

年   月   日