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兰考县卫健委政务服务事项目录
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序号 事项名称 事项类型 材料名称
1 医疗美容主诊医师备案 其他行政权力 1. 《医疗美容主诊医师专业备案表》一式 2 份;
2. 《医师执业证书》原件及复印件;
3. 医疗美容专业培训或进修合格证原件及复印件;
4. 近期小 2 寸免冠正面彩色照片 2 张。
2 中医诊所备案 其他行政权力 1. 《中医诊所备案信息表》;
2. 《医师执业证书》 或《中医 (专长) 医师资格证书》;
3. 诊所周边环境情况说明;
4. 中医诊所消防应急预案;
5. 中医诊所管理规章制度目录;
6. 中医诊所医疗废物处理方案。
3 公共场所卫生许可证遗失或损毁补办 公共服务 公共场所卫生许可证遗失或损毁补办申请表
4 医疗广告审查证明遗失或损毁补办 公共服务 《医疗广告审查证明遗失或损毁补办申请表》
5 对在食盐加碘消除碘缺乏危害工作中做出显著成绩的单位和个人给予奖励 行政奖励 河南省食盐加碘消除碘缺乏危害工作先进单位审批表
6 中医药工作奖励 行政奖励 河南省中医药工作先进单位（个人）申请表
7 预防接种证办理 公共服务 预防接种证申办表
8 医疗机构名称裁定 行政裁决 1、医疗机构名称申请核定表2、下一级卫生计生行政部门所提交的医疗机构名称裁定请示
9 放射诊疗许可证遗失或损毁补办 公共服务 《放射诊疗许可证补发申请表》
10 医疗机构执业登记 行政许可 1. 《医疗机构申请执业登记注册书》;
2. 医疗机构用房产权证书或者租赁合同;
3. 医疗机构建筑设计平面图和科室分布图;
4. 医疗机构规章制度目录 (具体内容现场核查) ;
5. 医疗机构卫生技术人员名录;
6. 医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备 对应关系表;
7. 基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购 买发票、合格证的复印件;
8. 有放射诊疗设备和核医学建设项目的提交竣工验收许 可决定书;
9. 法人证书复印件。
11 公共场所卫生许可 行政许可 1. 《公共场所卫生许可申请表》;
2. 由取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机 构一年内出具的卫生检测或者评价报告;
3. 公共场所卫生许可告知承诺书 (新证) ;
4. 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布 局图;
5. 公共场所卫生管理制度目录。
12 医疗机构变更法定代表人 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 法人证书复印件。
13 乡村医生执业（再注册） 行政许可 1. 《乡村医生执业再注册申请审批表》;
2. 《乡村医生执业证书》;
3. 小 2 寸照片 2 张。
14 医疗广告注销 行政许可 1. 《医疗广告注销申请书》;
2. 《医疗广告审查证明》原件。
15 医师执业注册（超期注册） 行政许可 1. 《医师执业注册申请审核表》一式 2 份;
2. 申请人身份证复印件;
3. 与《医师资格证书》 同底版照片 3 张;
4. 特殊情况:
①获得《医师资格证书》 后 2 年内未注册的、中止医师 执业活动 2 年以上的、《医师执业注册管理办法》第六条 规定不予注册的情形消失的, 还须提交由三级医疗机构 出具的连续 6 个月以上的医师执业培训及培训考核合格 证书;
②因《医师执业注册管理办法》 第六条规定不予注册的 情形消失的申请者, 还需提供相关材料。
16 医疗机构变更名称 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 申请变更登记的原因和理由 ( 如: 政府举办的医疗机 构应提供所在地编制管理部门或上级主管卫生健康行政 部门出具的变更名称批准文件; 社会举办的医疗机构应 当提供上级主管卫生健康行政部门出具的变更名称批准 文件或者变更名称后的法人证书复印件)
17 饮用水供水单位卫生许可 行政许可 1. 《卫生许可证申请书》;
2. 供水单位生产经营场地产权证或租赁合同复印件 ( 二 次供水不提供) ;
3. 供水单位地址、方位示意图;
4. 场所平面布局图和生产工艺流程图 ( 二次供水不提 供) ;
5. 3 个月内出厂水、管网末梢水合格监测报告 ( 二次供 水提交末梢水监测报告) ;
6. 主要的生产设备仪器清单;
7. 涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件或检验报告复 印件;
8. 检验人员名单和主要检验设备清单 ( 二次供水不提 供) ;
9. 卫生管理制度目录和突发卫生事件应急预案。
18 护士执业注册（重新注册） 行政许可 1. 《护士执业注册申请审核表》一式 2 份;
2. 护士执业培训考核合格证 (逾期注册的提供) ;
3. 申请人学历证书及临床实习鉴定册原件;
4. 小 2 寸彩色照片 3 张 (逾期注册的提供 4 张)。
19 医疗机构变更主要负责人 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 主要负责人任职文件复印件。
20 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（变更处方权医师） 行政许可 1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请 表;
2. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件;
3. 获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格执业医师名 录 (含相关培训考核合格文件)。
21 医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核 行政许可 1. 《医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告审 核申请表》;
2. 《医疗机构建设项目放射性职业病危害预评价报告书 (表)》 (报批版)。
22 诊所撤销备案 其他行政权力 1、诊所法定代表人（主要负责人）有效身份证2、相关诊所相关事宜委托书3、诊所备案证4、诊所撤销备案申请书
23 乡村医生执业（变更） 行政许可 1. 《乡村医生变更执业注册申请审批表》;
2. 身份证复印件;
3. 《乡村医生执业证书》。
24 义诊活动备案 行政奖励 1、城管等部门同意书2、义诊责任承诺书3、义诊医务人员信息表4、医疗机构执业许可证5、 义诊情况说明表
25 对在精神卫生工作中作出突出贡献的组织、个人给予表彰、奖励 行政奖励 河南省精神卫生工作先进个人审批表
26 为严重精神障碍患者免费提供基本公共卫生服务 行政给付 1、有效身份证件2、严重精神障碍诊断证明
27 乡村医生执业（首次注册） 行政许可 1. 《乡村医生执业首次注册申请审批表》;
2. 身份证复印件;
3. 小 2 寸照片 2 张。
28 公共场所卫生许可（变更名称） 行政许可 1. 《公共场所卫生许可证变更申请表》;
2. 《卫生许可证》原件。
29 放射源诊疗技术和医用辐射机构许可（变更地址） 行政许可 1. 《放射诊疗许可变更申请表》;
2. 《放射诊疗许可证》正、副本原件;
3. 《医疗机构执业许可证》正本复印件;
4. 新增地址放射诊疗建设项目竣工验收决定书 ( 原件或 复印件, 同级许可不需提供)。
30 《出生医学证明》签发办理 公共服务 《出生医学证明》首次签发登记表
31 戒毒药物维持治疗机构资格审核（初审） 其他行政权力 1、戒毒药物维持治疗机构周围环境及公共设施分布图2、护士执业证书3、医师执业证书4、医疗机构执业许可证5、戒毒药物维持治疗机构工作管理制度6、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡7、开展戒毒药物维持治疗工作申请表8、戒毒药物维持治疗机构拟用房屋内部平面图
32 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（变更药学部门负责人） 行政许可 1、培训考核合格文件2、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡3、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表4、变更事项后成立的药事管理与药物治疗学委员会（组）文件5、药学部门负责人职称证书
33 医疗机构执业许可证遗失或损毁补办 公共服务 医疗机构执业许可证补办申请表
34 医师执业注册（助理升执业） 行政许可 1. 《医师执业注册申请审核表》一式 2 份;
2. 申请人身份证复印件;
3. 与《医师资格证书》 同底版照片 3 张;
4. 执业助理医师取得执业医师资格后申请换发新证的, 还须提交原《医师执业证书》 (由注册机关收回)。
35 诊所备案 其他行政权力 1、附设药房（柜）的药品种类清单2、诊所用房产权证件或租赁使用合同3、相关诊所相关事宜委托书4、诊所法定代表人、主要负责人有效身份证和有关资格证书、执业证书5、诊所的污水、污物、粪便处理方案，诊所周边环境情况说明6、其他卫生技术人员名录、有效身份证和有关资格证书、执业证书7、诊所规章制度8、诊所备案信息表9、诊所仪器设备清单10、法人或其它组织相关资质证书11、诊所房屋平面布局图
36 医疗机构执业登记（中医、中西医结合医院）（注销） 行政许可 1. 《医疗机构申请注销登记注册书》;
2. 申请注销的原因和理由。政府 (行业) 举办的医疗机 构提交当地政府或行政部门 (主管部门) 关于撤销医疗 机构设置或合并的文件; 社会办医疗机构提交法定代表 人或董事会签发的关于注销该医疗机构的文件;
3. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件。
37 医疗机构执业登记（中医、中西医结合医院） 行政许可 1. 《医疗机构申请执业登记注册书》;
2. 医疗机构用房产权证书或者租赁合同;
3. 医疗机构建筑设计平面图和科室分布图;
4. 医疗机构规章制度目录 (具体内容现场核查) ;
5. 医疗机构卫生技术人员名录;
6. 医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备 对应关系表;
7. 基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购 买发票、合格证的复印件;
8. 放射诊疗设备和核医学建设项目竣工验收许可决定 书;
9. 法人证书复印件。
38 母婴保健技术服务机构变更项目 行政许可 1. 《母婴保健技术服务机构执业许可变更申请表》;
2. 《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件;
3. 母婴保健技术服务专业人员情况表;
4. 母婴保健技术服务设备情况;
5. 开展相关母婴保健技术的规章制度目录。
注: 申请开展产前筛查技术项目的, 还需提交卫生健康 行政部门出具的产前筛查机构设置意见。
39 农村部分计划生育家庭奖励扶助 行政给付 1、农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表2、婚姻状况证明3、中华人民共和国居民身份证4、近期一寸免冠照片5、夫妇收养子女情况说明6、夫妇曾生育子女情况说明7、居民户口簿
40 放射源诊疗技术和医用辐射机构许可（注销） 行政许可 1、放射诊疗许可证2、放射诊疗许可注销申请表
41 放射源诊疗技术和医用辐射机构许可（变更机构名称） 行政许可 1、医疗机构执业许可证2、放射源诊疗技术和医用辐射机构许可变更申请表3、放射诊疗许可证
42 母婴保健技术服务机构执业许可 行政许可 1. 《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》;
2. 《医疗机构执业许可证》 副本复印件;
3. 科室设置及人员基本情况表;
4. 母婴保健技术服务专业人员情况表;
5. 母婴保健技术服务设备情况表;
6. 开展产前筛查技术的规章制度目录。
注: 申请开展产前筛查技术项目的, 还需提交卫生健康 行政部门出具的产前筛查机构设置意见。
43 医师执业注册（变更执业地点） 行政许可 1. 《医师变更执业注册申请审核表》一式 2 份;
2. 《医师执业证书》原件及复印件;
3. 近期小 2 寸免冠正面彩色照片 2 张。
44 医疗机构设置审批 行政许可 1、医疗机构选址报告2、设置医疗机构申请书3、医疗机构设置可行性研究报告4、医疗机构设置规划
45 对在艾滋病防治工作中做出显著成绩和贡献的单位和个人给予表彰和奖励 行政奖励 河南省艾滋病防治工作先进单位审批表
46 饮用水供水单位卫生许可（变更名称） 行政许可 1. 《饮用水供水单位卫生许可变更申请表》;
2. 《卫生许可证》原件。
47 放射源诊疗技术和医用辐射机构许可（变更负责人） 行政许可 1. 《放射诊疗许可变更申请表》;
2. 《放射诊疗许可证》正、副本原件;
3. 《医疗机构执业许可证》 正本复印件 (同级许可不需 提供)。
48 对做出突出贡献护士的表彰奖励 行政奖励 优秀护士申请表
49 母婴保健技术服务机构注销 行政许可 1. 《母婴保健技术服务机构注销申请表》;
2. 《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件。
50 医疗机构静脉用药集中调配中心（室）执业审核 其他行政权力 1、调配中心工作人员名录2、各项规章制度目录：包括核心制度、应急预案、岗位职责、调配技术操作规范与标准操作规范（具体内容现场检查）3、医疗机构执业许可证副本4、本机构自查报告（包括人员资质、各类人员结构比例、建设规模、占地面积、建筑面积、周围环境、基础设施、集中调配工作量等情况说明5、医疗机构静脉用药调配中心（室）验收申请表6、医疗机构建筑布局平面图、调配中心（室）建筑设计图
51 对在突发事件应急处理、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作中做出贡献的人员给予表彰和奖励 行政奖励 河南省突发事件应急处理、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作先进个人审批表
52 麻醉药品和第一类精神药品购用许可 行政许可 1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表2、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施及管理制度目录3、麻醉药品和第一类精神药品处方权资格培训考核合格文件4、获得《麻醉药品、第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样表5、成立药事管理与药物治疗学委员会（组）的文件以及建立麻醉药品、精神药品管理小组文件6、麻醉药品和第一类精神药品专用账册、医院处方笺
53 护士执业注册（延续） 行政许可 1、护士执业注册申请审核表2、护士执业证书原件
54 医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收 行政许可 1. 《医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请 表》;
2. 《医疗机构建设项目放射性职业病危害控制效果评价 报告书 (表)》。
55 母婴保健技术服务机构校验 其他行政权力 1. 《母婴保健技术服务机构校验申请表》;
2. 本校验周期内开展母婴保健技术服务工作总结;
3. 《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件;
4. 科室设置及人员基本情况表;
5. 母婴保健技术服务专业人员情况表;
6. 母婴保健技术服务设备情况表。
56 诊所备案变动 其他行政权力 1、诊所备案证2、法人或其他组织的资质证书3、诊所信息变动备案表4、诊所主要负责人有效身份证和有关资格证书、执业证书5、相关诊所相关事宜委托书
57 职业病防治奖励 行政奖励 1、职业病防治先进（单位、集体、个人）表彰文件2、全省职业健康工作先进个人推荐表
58 血吸虫病病人医疗费减免 行政给付 1、中华人民共和国居民身份证2、病历
59 放射源诊疗技术和医用辐射机构许可（变更项目） 行政许可 1. 《放射诊疗许可变更申请表》;
2. 《放射诊疗许可证》正、副本原件;
3. 放射性职业病危害项目竣工验收决定书 ( 原件或复印 件)。
60 母婴保健服务人员资格认定 行政许可 1. 《母婴保健服务人员资格认定申请登记书》;
2. 1 寸近期免冠照片 2 张;
3. 《医师执业证书》原件。
61 职权范围内的医疗机构评审（西医）（市级） 行政确认 医院评审申请书
62 计划生育手术并发症鉴定（县级） 行政确认 计划生育手术并发申请及鉴定表
63 对在母婴保健工作中做出显著成绩和在母婴保健科学研究中取得显著成果的组织和个人的奖励 行政奖励 河南省母婴保健工作先进单位审批表
64 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（变更医疗机构法定代表人） 行政许可 1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请 表;
2. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件。
65 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（变更医疗机构公章） 行政许可 1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请 表;
2. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件。
66 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡遗失或损毁补办 行政许可 《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》遗失或损毁补 办申请表
67 对遗传病诊断结果有异议的医学技术鉴定 行政确认 母婴保健医学技术鉴定申请表
68 对产前诊断结果有异议的医学技术鉴定 行政确认 母婴保健医学技术鉴定申请表
69 医师执业注册（军队变入地方） 行政许可 1. 《医师变更执业注册申请审核表》一式 2 份;
2. 《医师执业证书》 原件及复印件 (军队出具的变更材 料显示已收回的不再提供) ;
3. 军队出具的变更材料;
4. 近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 张。
70 对在预防接种工作中作出显著成绩和贡献的接种单位及其工作人员给予奖励 行政奖励 河南省预防接种工作先进个人审批表
71 对医师的表彰奖励 行政奖励 医师表彰申请表
72 城镇独生子女父母奖励扶助 行政给付 1、夫妇收养子女情况说明2、近期一寸免冠照片3、夫妇曾生育子女情况说明4、河南省城镇独生子女父母奖励扶助申请审核表5、婚姻状况证明6、居民户口簿7、中华人民共和国居民身份证
73 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（变更采购人员） 行政许可 1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请 表;
2. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件;
3. 采购员任免职文件及联系方式。
74 对在血吸虫病防治工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰或者奖励 行政奖励 河南省血吸虫病防治工作先进个人审批表
75 医疗机构执业登记（中医、中西医结合医院）（变更名称） 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 申请变更登记的原因和理由 ( 如: 政府举办的医疗机 构应提供所在地编制管理部门或上级主管卫生健康行政 部门出具的变更名称批准文件; 社会举办的医疗机构应 当提供上级主管卫生健康行政部门出具的变更名称批准 文件或者变更名称后的法人证书复印件)。
76 对传染病病人尸体或者疑似传染病病人的尸体进行解剖查验的批准 行政确认 1、对传染病病人尸体或者疑似传染病病人的尸体进行解剖查验的批准申请表2、对传染病传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验可行性研究报告3、传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验建设情况
77 医疗机构执业登记（中医、中西医结合医院）（变更执业地址） 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 医疗机构用房产权证书或者租赁合同;
4. 医疗机构建筑设计平面图和科室分布图;
5. 医疗机构卫生技术人员名录;
6. 医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备 对应关系表;
7. 基本医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购 买发票、合格证的复印件;
8. 有放射诊疗设备和核医学项目的, 提供放射性职业病 危害建设项目竣工验收许可决定书;
注: 医疗机构整体迁建提交以上 8 项全部材料, 增设分 院区的只提交分院区上述材料, 并接受现场审查;
变更医疗机构路名或门牌号的仅提交材料 1、2 项、相关 说明及佐证材料。
78 医疗机构注销 行政许可 1. 《医疗机构申请注销登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 申请注销登记的原因和理由。政府 (行业) 举办的医 疗机构提交当地政府或行政部门 ( 主管部门) 关于撤销 医疗机构设置或合并的文件; 社会办医疗机构提交法定 代表人或董事会签发的关于注销该医疗机构的文件 ( 个 体诊所除外)。
79 护士执业注册（军队变入地方） 行政许可 1、护士执业证书原件2、护士执业注册申请审核表
80 医疗机构校验 其他行政权力 1. 《医疗机构校验申请书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备 对应关系表;
4. 医疗机构卫生技术人员名录;
5. 开展放射诊疗业务的, 还需提供《 放射诊疗许可证》 正、副本复印件 ( 《放射诊疗许可证》 和《 医疗机构许 可证》 为同一机关发证的、或实行两证同期校验的可不 提供) ;
6. 校验期内因违法违规执业受各级卫生健康行政 ( 监 督) 部门处理及整改情况登记表;
7. 特殊医疗技术项目审批、备案及工作开展情况;
8. 本校验期内医疗机构执业情况总结。
81 医疗广告审查 行政许可 1、医疗广告成品样件2、医疗广告审查申请表3、医疗机构执业许可证
82 计划生育家庭特别扶助金 行政给付 1、居民户口簿2、夫妇收养子女情况说明3、近期一寸免冠照片4、中华人民共和国结婚证5、中华人民共和国居民身份证6、夫妇曾生育子女情况说明7、计划生育家庭特别扶助对象申报表
83 母婴保健技术服务机构变更机构名称 行政许可 1. 《母婴保健技术服务机构执业许可变更申请表》;
2. 《医疗机构执业许可证》正本复印件;
3. 《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件
84 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（变更医疗机构地址） 行政许可 1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请 表;
2. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件。
85 对在学校卫生工作中成绩显著的单位或者个人的表彰奖励 行政奖励 河南省学校卫生工作先进单位审批表
86 母婴保健技术服务机构变更地址 行政许可 1. 《母婴保健技术服务机构执业许可变更申请表》;
2. 《医疗机构执业许可证》正本复印件;
3. 《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件。
87 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（变更医疗机构名称） 行政许可 1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请 表;
2. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件
88 饮用水供水单位卫生许可（变更法定代表人或负责人） 行政许可 1. 《饮用水供水单位卫生许可变更申请表》;
2. 《卫生许可证》原件;
3. 非法人组织需提供居民身份证。
89 护士执业注册（注销） 行政许可 1、护士执业证书原件及复印件2、护士注销注册申请表3、护士注销注册佐证材料
90 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（变更医疗管理部门负责人） 行政许可 1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请 表》;
2. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件;
3. 变更事项后成立的药事管理与药物治疗学委员会文 件。
91 医师执业注册（变更执业范围） 行政许可 1. 《医师变更执业注册申请审核表》一式 2 份;
2. 《医师执业证书》原件及复印件;
3. 以下材料中的任何一种:
①同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的 原件和复印件;
②同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进 修合计满 2 年的考核合格证书原件和复印件。
4. 近期小 2 寸免冠正面彩色照片 2 张。
92 医师执业注册（首次注册） 行政许可 1. 《医师执业注册申请审核表》一式 2 份;
2. 申请人身份证复印件;
3. 与《医师资格证书》 同底版照片 3 张。
93 护士执业注册（变更执业地点） 行政许可 1、护士执业证书原件2、护士执业注册申请审核表
94 健康体检服务执业登记 其他行政权力 1、健康体检仪器/设备一览表2、开展健康体检服务的流程图及规章制度目录3、开展健康体检服务项目目录4、医疗机构开展健康体检服务申请表5、健康体检场所和候诊场所平面图6、从事健康体检服务执业人员基本情况表
95 医师执业证书遗失或损毁补办 公共服务 1、近期二寸免冠相片2、《医师执业证书》补发申请表3、医师执业证书遗失或损毁报刊公告4、中华人民共和国居民身份证
96 公共场所卫生许可（变更法人） 行政许可 1. 《公共场所卫生许可证变更申请表》;
2. 《卫生许可证》原件。
97 对在传染病防治工作中做出显著成绩和贡献的单位和个人给予表彰和奖励 行政奖励 河南省传染病防治工作先进个人审批表
98 “两非”案件举报奖励 行政奖励 1、中华人民共和国居民身份证2、两非举报凭证
99 放射源诊疗技术和医用辐射机构许可（校验） 行政许可 1. 《放射诊疗许可校验申请表》;
2. 《放射诊疗许可证》正、副本原件;
3. 放射诊疗设备、人员清单及变动情况;
4. 所有放射工作人员个人剂量监测报告、职业健康检查 报告汇总表和教育培训情况;
5. 设备性能和防护检测报告;
6. 本校验周期内放射防护与质量控制管理情况总结;
7. 放射事件发生与处理情况。
100 职权范围内的医疗机构评审（中医、中西医结合医院）（市级） 行政确认 1、中医医院自查报告、自查评分汇总表和核心指标检查记录表2、中医医院等级评审申请书3、医院评审申请书4、党建工作考核合格证明5、中医医院等级评审专家咨询申请书6、“双核心指标”年度考评情况
101 母婴保健技术服务机构变更法定代表人 行政许可 1. 《母婴保健技术服务机构执业许可变更申请表》;
2. 《医疗机构执业许可证》正本复印件;
3. 《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件。
102 医疗机构执业登记（中医、中西医结合医院）（变更法定代表人或主要负责人） 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 法人证书复印件, 变更主要负责人提交任职文件复印 件。
103 饮用水供水单位卫生许可（延续） 行政许可 1. 《卫生许可证延续申请书》;
2. 《卫生许可证》原件;
3. 饮用水供水单位水合格监测报告。
104 母婴保健技术服务执业许可证遗失或损毁补办 公共服务 《母婴保健技术服务执业许可证补办申请表》
105 护士执业证书遗失或损毁补办 公共服务 1、护士执业证书遗失或损毁报刊公告2、2寸照片3、《护士执业证书》补发申请表4、中华人民共和国居民身份证
106 医疗机构执业登记（中医、中西医结合医院）（变更诊疗科目） 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 拟增设诊疗科目人员名录;
4. 拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录和购买发票、合 格证的复印件;
5. 拟增设诊疗科目医疗用房平面图;
6. 拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗 护理技术操作规程。
107 医疗机构设置审批（省辖市级） 行政许可 1、医疗机构名称申请核定表2、设置医疗机构申请书3、申请人设置医疗机构事项承诺书4、非盈利性承诺书（民办非营利性医疗机构使用）5、医疗机构设置规划6、医疗机构设置可行性研究报告7、医疗机构选址报告8、医疗机构分类性质申请书
108 医疗机构变更地址 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
3. 医疗机构用房产权证书或者租赁合同;
4. 医疗机构建筑设计平面图和科室分布图;
5. 医疗机构卫生技术人员名录;
6. 医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备 对应关系表;
7. 基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购 买发票、合格证的复印件;
8. 有放射诊疗设备和核医学项目的, 提供放射性职业病 危害建设项目竣工验收许可决定书;
注: 医疗机构整体迁建提交以上 8 项全部材料, 增设分 院区的只提交分院区上述材料, 并接受现场审查;
变更医疗机构路名或门牌号的仅提交材料 1、2 项、相关 说明及佐证材料。
109 对在继承和发展中医药事业、中医医疗工作等中做出显著贡献的单位和个人奖励表彰 行政奖励 对在继承和发展中医药事业、中医医疗工作等中做出显著贡献的单位和个人奖励表彰申请表
110 放射源诊疗技术和医用辐射机构许可（变更设备） 行政许可 1. 《放射诊疗许可变更申请表》;
2. 《放射诊疗许可证》正、副本原件;
3. 放射诊疗建设项目竣工验收许可决定书 ( 原件或复印 件, 同级许可不再提供) ;
4. 和变更设备相关的放射诊疗专业技术人员一览表及任 职资格证、医师执业证书复印件;
注: 减少设备的提交设备处置情况, 无须提供 3、4 项材 料。
111 饮用水供水单位卫生许可证遗失或损毁补办 公共服务 《卫生许可证补办申请表》
112 医师执业注册（多机构备案） 行政许可 1. 《医师多机构备案申请表》一式 2 份;
2. 《医师执业证书》 复印件;
3. 近期小 2 寸免冠正面彩色照片 2 张。
113 医师执业注册（离职备案） 行政许可 1. 《医师离职备案报告表》一式 2 份;
2. 《离职备案 医师情况汇总表 》 ( 同 时备案多人 时提 供)。
114 公共场所卫生许可（变更项目） 行政许可 1. 《公共场所卫生许可申请表》;
2. 《卫生许可证》原件;
3. 由取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机 构一年内出具的卫生检测或者评价报告;
4. 公共场所卫生许可告知承诺书 (新证) ;
5. 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布 局图;
6. 公共场所卫生管理制度目录。
115 公共场所卫生许可（延续） 行政许可 1. 《公共场所卫生许可申请表》;
2. 《卫生许可证》原件;
3. 由取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机 构一年内出具的卫生检测或者评价报告;
4. 公共场所卫生许可告知承诺书 (延续)。
116 医疗机构变更诊疗科目 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》 正、副本原件 (变更医学影 像科放射诊疗科目的, 需提供《 放射诊疗许可证》 正、 副本复印件) ;
3. 拟增设诊疗科目人员名录;
4. 拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录和购买发票、合 格证的复印件;
5. 拟增设诊疗科目医疗用房平面图;
6. 拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗 护理技术操作规程。
117 放射源诊疗技术和医用辐射机构许可 行政许可 1. 《放射诊疗许可申请表》;
2. 《医疗机构执业许可证》正本复印件;
3. 《放射诊疗建设项目竣工验收许可决定书》( 原件或 复印件, 本级许可的不再提供) ;4. 放射诊疗专业技术人员情况一览表;
5. 放射防护及质量控制管理制度目录;
6. 改变管理层级时, 还需提供原《 放射诊疗许可证》 正、副本原件。
118 医师执业注册（注销） 行政许可 1. 《医师注销注册申请表》一式 2 份;
2. 《医师执业证书》原件;
3. 注销注册原因的相应材料;
4. 《医师注销注册情况汇总表 》 ( 同 时注销多人 时提 供)。
119 对婚前医学检查结果有异议的医学技术鉴定 行政确认 母婴保健医学技术鉴定申请表
120 医疗机构执业登记（中医、中西医结合医院）（变更床位） 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》 副本原件;
3. 申请变更床位的原因和理由;
4. 公立医疗机构所在地卫生健康行政部门出具的符合当 地卫生资源规划同意变更床位的书面意见 ( 登记和规划 部门为同级行政机关的不需提供)社会办医疗机构不需 提供;
5. 床位变更后的医疗机构床位数、专业技术人员、设 备、医疗用房对应关系表。
121 医疗机构变更床位 行政许可 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》;
2. 《医疗机构执业许可证》 副本原件;
3. 申请变更床位的原因和理由;
4. 公立医疗机构所在地卫生健康行政部门出具的符合当
地卫生资源规划同意变更床位的书面意见;
社会办医疗机构不需提供;
5. 床位变更后的医疗机构床位数、专业技术人员、设 备、医疗用房对应关系表。
122 无偿献血奖励、先进表彰 行政奖励 无
123 承担预防接种工作的医疗卫生机构（接种单位）的确认 行政确认 无
124 麻醉药品和第一类精神药品购用许可（注销） 行政许可 无
125 护士执业注册（首次注册） 行政许可 1. 《护士执业注册申请审核表》一式 2 份;
2. 护士执业培训考核合格证 (逾期注册的提供) ;
3. 申请人学历证书及临床实习鉴定册原件;
4. 小 2 寸彩色照片 3 张 (逾期注册的提供 4 张)。

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