兰政办〔2019〕60号

各乡镇（街道）人民政府（办事处），县政府有关部门：

为进一步做好全县建档立卡贫困人口医保托底救助工作，完善医保精准扶贫托底救助办法，增强医保扶贫精准度和贫困人口满意度，现就有关事项通知如下：

一、调整医疗救助资金报补次序，充分发挥医疗救助资金作用

（一）调整报补次序。将我县现行就医费用的报补次序中“政府医疗救助或全民健康保险”与“医疗救助”进行调换。调整后的报补次序依次为：基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助、政府医疗救助（更名为“政府托底救助”）或全民健康保险。

（二）医疗救助标准。建档立卡贫困人口的医疗救助待遇分为门诊救助和住院救助。

1.门诊救助。（1）救助病种。门诊救助病种包括：终末期肾病（采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（采取凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、Ⅰ型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗等九种。（2）救助比例。年度限额内基本医疗合规门诊医疗费用的10%。（3）救助限额。门诊救助的年度最高救助限额为5000元。

2.住院救助。建档立卡贫困人口在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险和困难群众大病补充保险报销后的个人负担费用，按年度救助限额内70%的比例给予救助，年度最高救助限额1万元；患重特大疾病救助对象的最高救助限额为每人2万元。

二、提升政府托底救助资金的托底保障能力

（一）救助对象

1.经2016年脱贫攻坚提升工程精准再识别后未脱贫人口和县扶贫办确定的新增贫困及返贫人员。

2.所有患有终末期肾病、白血病并参加我县当年基本医保的人员。

（二）救助政策

1.所有肾病透析、白血病患者门诊合规费用经医疗保险报销和医疗救助后剩余部分100%报销。

2.住院合规费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险报销和医疗救助后剩余部分的90%报销。

3.住院自费费用超过6000元以上部分报销60%。

4.重症慢性病患者，门诊合规医药费用报销85%。

三、严格执行分级诊疗制度，严控目录外药品诊疗项目

根据《河南省人力资源和社会保障厅 河南省财政厅 河南省卫生和计划生育委员会 国家税务总局 河南省税务局 河南省中医管理局关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（豫人社〔2018〕36号）要求，定点医疗机构要严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占的比例，建档立卡贫困人口在基层医疗机构、二级医院就医时，医保目录外药品和丙类医疗服务项目的费用不得超过住院医疗总费用的2.5%、5%，超出的部分由定点医疗机构承担。

四、完善建档立卡贫困人口就医及费用结算办法

建立建档立卡贫困人口就医和费用报补工作“绿色通道”，最大限度为建档立卡贫困人口就医和费用报补提供便利条件。建档立卡贫困人口在县域内就医实行“先诊疗、后付费”优惠政策，对基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险、医疗救助、政府托底救助或全民健康保险实行“一站式，一窗口，一单制”即时结算。在县域外就医，出院后凭有效证件和医疗费用报销单据等资料到县行政服务中心“医疗保险经办窗口”进行申报。县医疗保障局在30个工作日内将医疗报补资金发放到贫困患者手里。

五、建立建档立卡贫困人口医疗费用报补情况统计报告制度

为及时了解和掌握政府医疗救助工作中的实际情况，承办机构应建立政府医疗救助情况定期报表制度，每月上旬将上月申请及享受政府医疗救助人员的姓名、医疗费用总额和基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险、医疗救助、政府托底救助和全民健康保险补助等报送至县医疗保障局。

六、加强对建档立卡贫困人口医疗费用报补工作的监督检查

县医疗保障局和县扶贫办应组织有关人员定期对建档立卡贫困人口医疗费用报补工作情况进行检查，同时按照“双随机一公开”的方式，抽取一定数量享受建档立卡贫困人员享受医保扶贫待遇的情况进行入户调查。对检查情况进行通报，对存在问题的乡镇（街道）和单位，监督其限期整改。

七、其它

（一）关于建档立卡贫困人口名单在医保信息系统的动态调整。县扶贫办应将享受建档立卡扶贫优惠政策人员名单变化情况及时通知和推送至县医疗保障局，县医疗保障局应在10个工作日内完成人员名单变化情况在信息系统中的标注。新增建档立卡贫困户本年度未参加基本医疗保险者不享受医疗保障政策。

  （二）建档立卡贫困人口多次住院，凡因基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助、政府托底救助和全民健康保险系统不统一，导致重复享受政府救助待遇的，应在下次就医结算时进行累计清算，并扣回重复的部分。